นพ.สุรกิจ พรชัย

รศ.นพ.ประกาศิต จิรัปปภา

การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgery) เป็นการรักษาหลักของมะเร็งเต้านม การผ่าตัดประกอบด้วย การผ่าตัดที่เต้านมและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองรักแร้

การผ่าตัดที่เต้านมแบ่งเป็น 2 วิธีคือการตัดเต้านมออกทั้งเต้า และการผ่าตัดแบบสงวนเต้า การผ่าตัดเต้านมแบบสงวนเต้านมคือการผ่าตัดก้อนออกโดยให้มีเนื้อเต้านมที่ดีหุ้มรอบก้อนมะเร็งอยู่ แล้วส่งให้ทางพยาธิแพทย์ตรวจโดยรอบชิ้นเนื้อที่ตัดไปว่ามีเซลล์มะเร็งเหลืออยู่หรือไม่ หากพบว่ามีเซลล์มะเร็งเหลืออยู่ก็จะทำการผ่าตัดชิ้นเนื้อเพิ่มเติม จนไม่พบเซลล์มะเร็งเหลืออยู่ และหลังผ่าตัดต้องได้รับการฉายแสงเต้านมส่วนที่เหลือเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง โดยปกติแพทย์จะแนะนำวิธีผ่าตัดแบบสงวนเต้าก่อนถ้าไม่มีข้อห้าม ได้แก่ ตั้งครรภ์ในไตรมาศแรก เป็นมะเร็งเต้านมที่มีการอักเสบ เป็นมะเร็งเต้านมหลายตำแหน่ง มีข้อห้ามในการฉายแสงและ ผู้ป่วยปฎิเสธการผ่าตัดแบบสงวนเต้า

การผ่าตัดที่เต้านมในอดีตจะทำให้เกิดเต้านมผิดรูปได้หลังผ่าตัดในการผ่าตัดแบบสงวนเต้าหรือ สูญเสียเต้านมในการผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า ทำให้ผู้ป่วยมีความกังวลเนื่องจากทำให้สูญเสียภาพลักษณ์และทำให้ผู้ป่วยบางรายปฏิเสธการรักษา ในปัจจุบันมีเทคนิคการผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบออนโคพลาสติก (Oncoplastic Surgery) เป็นเทคนิคการผสมผสานการผ่าตัดมะเร็งเต้านมกับการทำศัลยกรรมตกแต่งเข้าด้วยกัน เพื่อคงประสิทธิภาพการการรักษามะเร็งเต้านมด้วยการผ่าตัดได้สูงสุด โดยที่ยังคงความสวยงามของเต้านมได้เหมือนเดิมหรือดีกว่าเดิม การผ่าตัด Oncoplastic แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือการผ่าตัดแบบสงวนเต้า เช่นการผ่าตัดย้ายเนื้อไขมันจากบริเวณข้างๆเข้ามาปิดแทนช่องว่างที่ตัดมะเร็งออกไป หรือการผ่าตัดยกกระชับหรือ ลดขนาดเต้านมทั้งสองข้าง ให้สมดุลกัน กับ การผ่าตัดแบบตัดเต้านมแล้วทำการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม(Breast reconstruction)ขึ้นมาใหม่แทนเต้านมเดิมที่ตัดออกไป 

การผ่าตัดแบบเสริมสร้างเต้านม ประกอบด้วย เทคนิคการตัดเต้านมและเทคนิคการเสริมเต้านม

       - เทคนิคการตัดเต้านม จะต่างจากการตัดเต้านมแบบปกติโดยจะตัดออกเฉพาะผิวหนังที่อยู่ชิดกับมะเร็ง หรือสงวนผิวหนังเดิมยกเว้นหัวนม (Skin sparing Mastectomy) หรือสงวนทั้งผิวหนังและหัวนม (Nipple sparing mastectomy) การทำตัดเต้านมด้วยเทคนิคนี้จะทำให้เพิ่มความสวยงามของเต้านมได้เป็นอย่างมาก

       - เทคนิคการเสริมเต้านม แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือใช้เนื้อตนเอง และการใช้ถุงซิลิโคน

       การเสริมเต้านมด้วยเนื้อตนเอง (Autogenous Breast reconstruction) ที่นิยมคือใช้เนื้อบริเวณท้องน้อย (TRAM flap reconstruction) หรือเนื้อที่หลัง(LD flap reconstruction) ย้ายมาทำเต้านมใหม่ การผ่าตัดชนิดนี้ ข้อดีคือ เต้านมใหม่ที่ได้สัมผัสจะได้ใกล้เคียงธรรมชาติ เป็นเนื้อของผู้ป่วยเอง ความปลอดภัยในระยะยาวจะสูงมาก แต่ข้อเสีย คือใช้เวลาผ่าตัดค่อนข้างนาน ประมาณ 4-6 ชั่วโมง และมีแผลผ่าตัดที่อื่นด้วย

       การเสริมเต้านมด้วยการใช้ถุงซิลิโคน ( Implant-base Breast reconstruction) วิธีนี้สามารถนำถุงซิลิโคนแทนเต้านมที่ถูกตัดไป โดยถุงซิลิโคนมีรูปทรงหลายแบบให้เลือกเพื่อให้เต้านมมีรูปทรงตามต้องการ นอกจากนี้ยังมีการนำเนื้อเยื่อเทียมADM (Acellular dermal matrix) มาคลุมถุงซิลิโคนร่วมกับกล้ามเนื้อ ทำให้รูปทรงเต้านมมีความสวยงามใกล้เคียงธรรมชาติมาขึ้น ทำให้เต้านมมีความสวยงามมากขึ้น และลดอาการเจ็บปวดหลังผ่าตัด การผ่าตัดชนิดนี้ ข้อดีคือ สามารถกำหนดขนาดและรูปทรงเต้านมใหม่ได้ ใช้เวลาผ่าตัดสั้นกว่าและเจ็บแผลน้อยกว่าการเสริมเต้านมด้วยเนื้อตนเอง ข้อเสียคือ ค่าใช้จ่ายสูง และความคงทนของถุงซิลิโคนอาจอยู่ได้ประมาณ 10-20ปีซึ่งไม่เท่ากับการเสริมเต้านมด้วยเนื้อตนเอง

การผ่าตัดแบบออนโคพลาสติก เหมาะสำหรับ ผู้ป่วยที่ก้อนมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับขนาดเต้านม เต้านมมีขนาดใหญ่และคล้อยมาก มะเร็งมีหลายตำแหน่ง มะเร็งอยู่ใกล้หัวนม มะเร็งอยู่บริเวณที่ทำให้แผลผ่าตัดไม่สวย

การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองรักแร้คือ การผ่าตัดเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกเนื่องจากต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้เป็นอวัยวะแรกที่มะเร็งเต้านมมีการแพร่กระจาย จากเดิมที่ทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดสูง เช่น ไหล่ติดหรือยกแขนไม่สุด ชาบริเวณรักแร้และต้นแขน แขนบวมหรือมีแผลเรื้อรังที่แขน เป็นต้น ข้อมูลทางการแพทย์ปัจจุบันพบว่าในต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ทั้งหมดจะมีกลุ่มต่อมน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่เซลล์มะเร็งจะกระจายมาถึงก่อน เรียกว่า ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel lymph node) ซึ่งสามารถใช้สารสีพิเศษฉีดที่เต้านมเพื่อจำลองการกระจายของเซลล์มะเร็งแล้วผ่าตัดเฉพาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ไปให้พยาธิแพทย์ตรวจวินิจฉัยชิ้นเนื้อด้วยวิธีแช่แข็ง (Frozen section) ว่ามีเซลล์มะเร็งลุกลามไปถึงต่อมน้ำเหลืองแล้วหรือไม่ ซึ่งสามารถทราบผลภายใน 1 ชั่วโมง ถ้าพบว่าไม่มีการกระจายของเซลล์มะเร็ง ก็ไม่มีความจำเป็นจะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด ทำให้ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดหลังการผ่าตัดลดลง แต่ถ้าพบว่ามีเซลล์มะเร็งไปถึงต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลแล้ว ก็จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออกทั้งหมดเพื่อรักษาและประเมินระยะของมะเร็งเต้านม

คำแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมตัวเพื่อเข้ารับการผ่าตัดมะเร็งเต้านม

เมื่อศัลยแพทย์ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ดูผลแมมโมแกรม และผลชิ้นเนื้อซึ่งระบุว่าเป็นมะเร็งเต้านมก็จะประเมินระยะของโรค ในรายที่สงสัยว่าอาจมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่น แพทย์จะทำการตรวจค้นหาการแพร่กระจายของมะเร็งก่อนผ่าตัด หลังจากนั้นศัลยแพทย์จะร่วมปรึกษากับผู้ป่วยเพื่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ก่อนทำการผ่าตัดทางโรงพยาบาลจะทำการตรวจเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดก่อน ในบางกรณีที่มีโรคประจำตัวหรือมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือเอกซเรย์ผิดปกติ จะนัดพบอายุแพทย์เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ที่รับประทานยาละลายลิ่มเลือด แนะนำให้หยุดรับประทานก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 7 วัน

ทุกปัญหาสุขภาพ ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางออนไลน์ ที่พร้อมดูแลคุณด้วยความใส่ใจ